[概述]二、初诊、复诊病历书写要求

主诉:主要症状及持续时间。病史:现病史要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状,他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不须列题）。体检:一般情况下,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。实验室检查、器械检查或会诊记录。初步诊断:如暂不能明确诊断,可在病名后用“？上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样。体检着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。门诊间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。 ......