第五章 病历报告的内容和方法

日常医疗工作中，主管病人的医师需要向上级查房医师或会诊医师口头汇报病历，以征求诊疗意见。因病情需要转往上级医院和专科医院诊疗或举行病例讨论时，尚需写出书面病历报告，其内容和方法如下。上级医师查房时，通常由下级医师口头汇报病历，要求简单扼要，内容提纲如下：1 ﹒首次查房病例。病情变化情况：包括症状、体征、新的实验室、其他检查结果、治疗效果、存在的问题和需要上级医师指导的疑难问题。内容提纲如下：住院病历摘要：一般资料（姓名、性别、年龄、职业）。当前拟诊或诊断：提出问题：如果是病例讨论，可提出需要讨论的问题。 ......