一、医疗机构系统失误的概念

医疗机构是一个开放的、高度复杂的系统。发生或存在于医疗机构系统过程中导致患者安全事故的临床风险因素，除了发生在临床一线医护人员身上的差错、疏忽、错误、违规等不安全行为以及患者（包括患者家属）因素以外，还包括“医疗机构的系统性失误”（system errors），即“医疗机构的系统性患者安全问题”。医疗机构系统失误不仅表现为多种多样的系统性患者安全问题，而且，行政管理人员在医疗机构中的领导地位，还决定了在医疗机构的整体范围之内医疗机构系统性失误的影响广泛性。这一结论，不仅为患者安全事故的调查与分析指明了方向 ......