[概述]第三节 住院病历书写的基本规则和要求

病历是由病史、体检、实验室和器械检查等资料综合、加工整理而成。它是诊疗工作的全面记录和总结，是诊治和预防疾病的重要依据，是临床教学、科研和信息管理的重要资料，并为具有法律效用的医疗文件。住院病历书写应遵循以下基本规则和要求：1 ﹒实习医生书写住院病历。住院病历经上级医生补充修改、审查签字以示负责后，住院医生可不再写入院记录，此病历即为正式医疗文件，但上级医生必须认真书写首次病程记录。各种记录除另有规定者外（门诊病历、出院记录、检查申请单和报告单、麻醉记录单、体温单等），一律用蓝或黑墨水笔书写。5 ﹒疾病诊 ......