病例特点：

麻醉医师于常规经桡动脉穿刺未成功后,于股动脉穿刺置管测量动脉压，致使术中所有MAP的测量值均源于下肢，而忽视了上肢血压的监测。术者升主动脉插管失误,改用股动脉插管并修补升主动脉，在此期间患者头部血流无充分供应。降温和复温过程中两次经升主动脉灌注,均发现鼻咽温变化较快，而肛温变化极慢，经股动脉灌注时则肛温变化明显。术后见患者头颅肿胀,上下肢血压差95mmHg。