患者,男性,63岁,B型Rh D(+),有输血史。患者凝血功能异常并出现出血倾向,申请输注新鲜冰冻血浆4U。经治医生在填写输血申请单时错将“ B ”型写成“ A ”型,之后主治医生没有认真核对就审核签字,护士将申请单送往输血科,而输血科发血人员没有核对既往输血记录,随即按照申请单的血型发出A型血浆400ml,护士取回血浆后在护办室两人核对时发现血型有误。立即将血浆送回输血科并抽患者血样复查血型。完成输血后,临床医生对输血效果进行评估并记录在病程中。