熟地黄、盐菟丝子、五味子、枸杞子、黄芪、党参、炒决明子、黄精、金荞麦、山楂、升麻、炒鸡内金、密蒙花、车前子(炒) 、菊花、川芎、白芍。本品为参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付,门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付的药品。