手术指征
1.横结肠脾曲、降结肠以及乙状结肠中段以上的癌肿。
2.左半结肠的良性肿瘤、广泛创伤或火器伤穿孔。
术前准备 麻醉 体位
同本章第十九节“右半结肠切除术”。
手术步骤
根据癌肿部位选择上腹或下腹部正中或旁正中切口（图8-21-1）。按层进腹，常规探查腹腔、盆腔后，轻巧地触诊肿瘤，了解病变的大小、质地和活动度等。
图8-21-1
根据病变部位和范围等确定切除的范围，图8-21-2示脾曲处肿瘤。
图8-21-2
图8-21-3示降结肠处肿瘤和切除范围。
图8-21-3
图8-21-4示乙状结肠处肿瘤和切除范围。
图8-21-4
以降结肠肿瘤为例。距肿瘤上下端10～15cm处，分别以纱带结扎、阻断肿瘤两端肠腔（图8-21-5）。经结肠带穿刺注入5-氟尿嘧啶1000mg于闭合肠腔内。
图8-21-5 纱带结扎阻断肿瘤两端肠腔
将胃体向前向上提起，拉紧胃结肠韧带，沿胃大弯结扎切断胃网膜血管，离断胃结肠韧带（图8-21-6）。
图8-21-6 离断胃结肠韧带
向左绕过脾曲，切断膈结肠韧带和脾结肠韧带，避免暴力牵拉、撕破脾脏。向下剪开降结肠旁侧腹膜与上面结肠游离部分相接。完成整个拟切除左半结肠的分离（图8-21-7）。
图8-21-7 剪开降结肠旁侧腹膜
首先提起横结肠与降结肠，显示系膜血管，然后在结肠中动脉起始部结扎切断结肠中动脉（图8-21-8），清除其周围的淋巴结和脂肪组织。并向下向深部清扫直至系膜根部。
图8-21-8 结肠中动脉起始部结扎切断
向下继续沿肠系膜下血管根部，清除其周围的淋巴结脂肪组织。裸化肠系膜下血管，向下至左结肠系膜起始部予以双重结扎、离断。然后向结肠远切端平面扇形剪开肠系膜，自上向下、由内向外清除腹膜后淋巴结脂肪组织直至拟切除肠段平面。继之沿结肠外侧切开后腹膜向上游离降结肠至脾曲（图8-21-9）。
图8-21-9 肠系膜下血管根部离断左结肠血管
在近、远切除部位各置两把有齿血管钳，钳间切断肠管，将肿瘤肠段连同大网膜、腹膜后淋巴结脂肪组织做整块切除（图8-21-10）。
图8-21-10 整块切除标本
将横结肠断端与乙状结肠断端在无张力下靠拢，用0号丝线行端端吻合。修复系膜裂隙（图8-21-11），冲洗腹腔后逐层关腹。
图8-21-11 横结肠乙状结肠端端吻合，结肠系膜裂隙缝合关闭
手术意外的处理
脾脏包膜被撕破出血是左半结肠切除术中最常可能发生的意外，过去遇到此类情况时，动辄切除脾脏，认为切除脾脏问题不大。但现在我们认识到脾脏是人体重要的免疫器官，因此不能轻易地把它摘除，否则对机体以后的防御能力会有很大影响，所以首先应尽量采用保脾措施，包括用凝血物质和材料压迫止血，以及缝合修复等方法完成，只有在脾实质破碎较严重、实在无法止血修复的情况下才将脾脏摘除。
术后处理
同本章第十九节“右半结肠切除术”。
临床经验
1.结肠切除的操作原则同本章第十九节“右半结肠切除术”。
2.避免脾脏损伤的关键在预防，操作过程中特别注意分离结肠脾曲时牵拉要轻，尤其当结肠位置较高、显露和操作有困难时，切勿拼命向下牵拉，宁愿向上延长切口来增加显露、以利操作。事实上，在决定选做左半结肠切除术时，一开始切口上端起始点就应偏高，而且采取CME操作原则，结肠充分游离后，结肠活动度大大增加，如再注意勿用大力牵拉，离断脾结肠韧带较传统由外向内分离更为容易。
