局部复发乳腺癌的局部处理
对于胸壁、腋窝淋巴结局部复发的乳腺癌患者如何处理？美国NCCN乳腺癌临床实践指南、ESMO局部复发乳腺癌处理专家共识均认为，局部-区域复发的孤立性病灶应当视同新发可治愈的原发灶处理，可推荐进行完全手术切除或者放疗。特别是ESMO专家共识认为，对于既往接受保乳术的患者，推荐再次复发后的全乳腺切除；对于既往未接受全乳腺放疗的患者，还应行患侧胸壁及受累淋巴结区放疗；对于既往接受过放疗的患者，还是推荐肿瘤受累区域的再次放疗，但要仔细评估既往放疗间期、放疗剂量强度、局部复发风险高低等因素。对于不可手术的局部复发患者，应该考虑首先给予全身性药物解救治疗，以缩小肿瘤负荷，为手术或局部治疗争取机会。
笔者对上述美国NCCN乳腺癌临床实践指南、ESMO局部复发乳腺癌处理专家共识并不完全认同。笔者认为，对于局部复发的乳癌患者，首先选择局部的肿瘤切除或者放疗并不合理。此时一定要考虑到乳腺癌潜在的全身播散转移的特点，应该以此肿瘤病灶作为解救治疗效果的评价指标，借此肿瘤指标选择有效的全身解救治疗方案，尽最大可能杀灭那些潜在的已经全身播散的肿瘤细胞，降低其他脏器的转移风险。在全身解救治疗充分，也就是局部复发转移病灶完全控制或获得全身肿瘤最大控制效果时再选择手术或者放疗对局部残留病灶进行去除。如果首先将局部肿瘤手术切除或者放疗去除，就失去了选择有效全身解救治疗方案的机会，随后的巩固治疗又成为没有评价病灶的所谓“盲目”治疗。
局部复发乳腺癌的全身治疗
局部复发肿瘤进行手术切除或者放疗后，人们会想到全身性药物治疗，但是目前业界还没有相关的指南推荐。如果患者要接受再次全身治疗，通常应该参考肿瘤侵袭程度、既往全身辅助性治疗方案、患者的合并疾病、个人意愿等诸多因素。对于激素受体阳性患者，内分泌治疗应该是标准推荐。而HER-2阳性患者，如果既往未接受曲妥珠单抗治疗，并且没有心脏疾病禁忌证，推荐应用曲妥珠单抗治疗。笔者认为，如果在进行局部治疗前给予了解救性全身治疗，以上推荐也就没有实际意义，如同新辅助治疗与辅助治疗的学术争执。在全身肿瘤控制下的局部治疗，才是符合乳腺癌生物学行为的最佳治疗选择策略。
