[文献资料]四、案例分析与解答

案例10-6 ， 2014年，编者所在医院开展的HVA评估出的最高风险因子是婴儿失窃，进行了婴儿失窃全院性无预警演习，根据演习暴露出来的缺陷，质量管理部牵头组织流程相关人员，分析婴儿失窃发生原因，如母婴同室混合式管理。从医院现有管理分析来看，这些环节均存在着较大的婴儿失窃风险，是目前医院婴儿照护流程的高风险环节，主要表现为婴儿转运模式不安全、婴儿交接环节不严谨、婴儿失窃教育不充分、警惕性不高，需立即进行脆弱补强，梳理失效模式，分析失效原因，及其失效效应。风险优先指数由2958降至1020 ，明显降低65. ......