第五节　安全事件的分析技术与方法

安全事件的上报不是最终目的，目的是对所报告的事件进行分析，从中找出错误的原因，并在此基础上采取相应的改进措施，重新设计系统，改进工作流程，防止此类事件的再次发生。对于错误进行分析，目前在医疗事件中主要有两种方法，即根基原因分析（ root cause analysis ）及失误模式和效果分析（ failure mode and effects analysis ， FMEA ） 。JCAHO要求医疗机构对所有警讯事件进行根基原因分析，以彻底的、及时的以及可靠的方法作出反应。对这些事件进行根基原因分析，总结 ......