附 一级医院病历终末质量评分表使用说明

住院病历的终末质量评价及环节质量评价。用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”和“出院记录”两项，按评分标准找出存在的缺陷，不评定病历等级。3 ﹒缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。7 ﹒缺初步诊断（入院诊断）。8 ﹒缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）和诊疗计划。9 ﹒缺新患者入院头3天连续病程记录。27 ﹒缺与主要诊断相关或缺手术前必需的辅助检查报告单。存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：1 ﹒缺注册医师书写或签名的入院记录。四、二级医院医疗服务整体管理与 ......