背景:近年来, Z医院发展成为当地的区域医疗中心,其综合性ICU的床位数从原来的10张扩展到现在的21张,年收治患者从原来不足300例发展到现在的750 ~ 800例。2011年11月,该ICU发生了一起由于气管插管的意外拔出而导致患者心脏骤停事件,虽然抢救成功,但却引发了家属的不满。医院一方面与患者家属沟通解释,另一方面着手处理调查这次UEX事件。经过这次不良事件,护理部认为ICU收治患者的数量和病情严重程度都骤增,医疗安全潜在风险较大,应当以UEX发生率的监测入手,尽快建立与目前护理服务需求相适应的制 ......