第五章 常用的病例记录范文

所有的住院患者均需要进行系统的体格检查，需要医师如实记录，各专业患者均需要系统的体格检查记录。除此之外，各专业疾病患者需要更详细的专科体检记录。本文以神经系统疾病体格检查为例，记录通用的体格检查记录和神经系统体格检查记录。体格检查记录的最后需要记录医师根据病史和体征做出的初步诊断、医师签名和记录日期。骨骼关节肌肉：脊柱四肢无畸形，关节无红、肿、热、痛，活动自如，肌力、肌张力、肌容积正常。二、神经系统检查（如为其他专科疾病患者，记录相应的专科体格检查内容）。印象（初步诊断）：医师签名：日期。 ......