（二）用药错误因素分析

依次包括正确的诊断、处方或医嘱，调配，患者遵嘱接受药疗，药效监测，治疗结束或修改治疗方案，开始新一轮的药疗。用药过程的参与者有医师（处方者）、药师、患者及其监护人、护士及相关的医务人员（如药物监测技师及行政负责人）。医生为患者开具参芪降糖颗粒，门诊调配药师误调配为参芪降糖胶囊，发药药师发现药品和处方不符，更正错误，最后患者拿到正确药品。患者行血药浓度检查时药师发现地高辛达到中毒浓度6.7ng/ml(正常值0.8～2.2ng/ml,中毒浓度＞ 2.0～2.5ng／ml），仔细询问病史，发现患者除服用医院医嘱 ......