第一节 病历格式及要求

1 .患儿多数需由家长或抚育人代述病史，所述资料的可靠性与他们观察了解病情的能力、与患儿接触的密切程度有关。问清第几胎第几产，是否足月、顺产，母孕期情况，分娩时情况，出生体重，有无窒息、产伤，Apgar评分等，对新生儿和小婴儿尤其应详细了解，新生儿可作为现病史。皮肤和皮下组织：皮肤有无颜色苍白、黄疸、发绀、皮疹、瘀点、脱屑，毛发有无异常，触摸皮肤弹性，皮下脂肪厚度。眼：注意分泌物，眼球（凹陷、运动、斜视），瞳孔（大小、对称、光反射），巩膜有无黄疸、结合膜（充血、出血、干燥），角膜（混浊、溃疡）。胸部：形状 ......