三、 病人的随访管理

社区病人的随访管理工作由基层医疗机构承担完成，并将病人随访信息录入电脑，对数据进行统计分析。每次随访都应了解病人的症状、体征、血糖、血压、血脂及其并发症等的变化，以及药物治疗、非药物治疗、病人自我管理和随访等情况。2 .根据病情和个人情况，判断病人需要的管理类型（常规管理或强化管理） ，与病人一起制订个体化的随访管理方案，确定随访的内容和频度。3 .每次随访时，应监测和评价病人的血糖、血压、各种危险因素和临床情况变化，观察疗效，认真填写“糖尿病、高血压病病人随访管理记录表” ，同时社区临床医生要让病人了解 ......