某医学中心输尿管镜检查铜绿假单胞菌感染聚集事件调查分析实例三

案例三背景:第一位患者吴先生因诊断为输尿管狭窄扭结,于某年4月19日入住C1302-2病房, 4月20日早上9点30分～11点10分于手术室进行T URBT ( RP + URS ) , 4月23日发热38.4℃采尿标本培养长铜绿假单胞菌.原因分析: 3位泌尿科医师进行尿道手术,在短时间内11位带菌者产生6次感染,均为铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌为最重要的共同因素。决定由铜绿假单胞菌开始调查:铜绿假单胞菌存在自然界的水中及环境中,有可能是泌尿科的器械均在使用前重新清洗,常在不经意中被环境或水污染到,而造成感 ......