自从哈佛大学揭示了卫生行业固有的高风险特性之后(Brennan,Leape,Laird,et al ﹒。1991),世界各地纷纷开始加强临床风险管理工作。1996年,南澳州开始采用事故监测系统,帮助麻醉、重症监护等高风险部门改进患者安全性。负性事件监测网络是一种自愿报告系统,报告内容广泛,包括临床事故(含准失误)、消费者反馈(含投诉)、职业安全事故等,无论是否造成严重后果都可上报。血管气体栓塞导致死亡或者神经损伤。ABO血型不符导致输血反应。给药错误导致患者死亡。孕产妇死亡,或者与分娩相关的严重并发症。 ......