第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求

患者张某，女，30岁，于两天前淋雨受凉后高热，最高达40℃，服用退烧药后多汗，体温下降，但不久体温又升高，咳嗽、咳痰，痰液量少为白色黏液痰，时伴胸痛，急诊收入院。护士要明确医疗与护理文件记录的重要意义，在记录和管理医疗与护理文件的过程中不仅要做到认真、细致、负责，而且必须严格遵守专业技术规范的要求。因此，护理人员要将患者住院期间的病情、治疗、护理措施等相关情况按照有关医疗护理文件记录的原则进行及时、完整、准确的记录，这样才能为法律提供有效的依据，以保护护士自身和患者的合法权益。门诊病历(有的医院交由患者保 ......