[文献资料]附件3‐5

1 ﹒本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。6 ﹒预产期可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数。8 ﹒家族史填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。12 ﹒体格检查、妇科检查及辅助检查进行相应检查，并填写检查结果。16 ﹒下次随访日期根据孕妇情况确定下次随访检查日期，并告知孕妇。17 ﹒随访医生签名随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。18 ......