[概述]第五节 其他记录

根据患者入院时的情况和初步诊断，拟定当前的治疗和进一步检查的计划，随着病情的演变而随时修改和补充。通常，诊疗计划记录在入院后首次病程记录中。新诊断的确定或原诊断的修改,并说明其依据。会诊单的内容包括一般项目（病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄等），病历摘要（简要病史、体检、实验室和特殊检查结果、入院诊断、治疗经过、目前病情等）以及会诊目的。转出记录包括病历小结（一般项目、病史和体检摘要、实验室和辅助检查的主要阳性发现以及诊断和治疗经过）、目前治疗情况及转科理由。患者死亡后，尤其是诊断未明者，应努力说服其 ......