[文献资料]第二章　临床实验室差错

人们对医疗伤害（治疗的抱怨）的认识可追溯到1991年的一份哈佛医学实践研究报道。这篇报道回顾了30 000例美国纽约州住院患者病例，显示出4%的患者对其治疗过程存在过抱怨，这通常被称作为不良事件（ AE ） 。更令人震惊的是， 2 / 3的医源性伤害是医疗差错所致，而且是可以预防的。在当今大多数医院的医疗组织氛围中，开始安全文化的道路前至少需要进行6个方面的转变： 1 .我们需要将差错的观点从个体问题转变到系统缺陷上，这是首要原则。医院入院登记者有权利期望所有的医生和护士都遵照安全指南（如洗手消毒） ，医 ......