[文献资料]第二节　根因分析

根本原因分析（ root cause analysis ， RCA ）是一种回溯性失误分析方法。1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法” 。根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。 ......