经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分枝杆菌。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测,手术用的外科手消毒剂不达标。案例11-5和案例11-6均为器械灭菌不合格导致的手术切口感染暴发, 2009年卫生部颁布了消毒供应中心三个行业标准,此三个行业标准为强制性执行标准,但是仍有大部分基层医疗机构不知有此行业标准,更谈不上执行此标准,无专业人员管理清洗、消毒、灭菌。不能有效保障清洗、消毒、灭菌质量, ......