第一节 门诊病历的内容

门诊病历是患者最早的病情记录，要求既简明扼要又能准确反映病情，其内容包括：1 ﹒一般项目。包括患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、门诊号、特殊检查号（如X线、心电图、CT片号等）、药物过敏情况、住院号等。要认真填写门诊病历的封面，不得遗漏。初诊患者的病历中应包含“五有一签名”，即有主诉与病史、体检、辅助检查、初步诊断、处理意见和医师签名。与上次就诊不同的疾病，一律按初诊病历书写。被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请求会诊病历上填写其检查所见、诊断和处理意见。门诊医师应负责填写转诊患者的门诊病 ......