一、患者安全事故的因果模型

根据隐性失误理论，大多数的患者安全事故根源于医疗机构系统过程中的隐性失误和其他各种促发因素，而不是单纯因为个人的疏失或缺乏训练。不过，在理论上，它们都是在患者安全事故发生之前就应当能够被检测出来的患者安全隐患，都是事先能够预防和纠正的患者安全问题。因此，医疗机构的系统性患者安全问题和整个国家健康服务的产业性患者安全问题，正是欧美国家近十年来患者安全运动的“众矢之的”。只有这样，我们才有可能研究、制定出一套增进患者安全的系统化方案。 ......