二、失误：人类之天性

失误，之所以是人之天性，是因为任何人的生理、心理、智力和技能都是有限的。任何人也都无法避免总在变化着的生理、心理、社会和周遭环境因素的不良影响和作用。因此，医护人员作为人类成员，发生临床错误、疏忽和差错也就在所难免。他阐述了人类容易发生的心智处理失误（mental processing errors）的类型及其促发因素。依赖于人类非常差的短期记忆、在任务执行过程中受到外界干扰、医疗机构系统过程和医疗设备设计不良等多种因素，都会在医疗失误的发生过程中发挥重要作用（Leape。另一位医疗卫生统计研究专家托马斯 ......