[文献资料]第三节　警讯事件、迹近失误事件

夜班护士在给患者的口服药物中，错误地用一片阿司匹林取代了医嘱要求的维生素C 。虽然发生了给药错误，但是，由于患者对阿司匹林不过敏，所以，没有给患者造成任何损失。1 .医院领导确定警讯事件、迹近失误事件的定义，建立不良事件报告与追踪系统，规定不良事件报告的事件类型，并对不良事件的数据进行分析与追踪整改。2 .医院应从警讯事件发生或察觉事件之日起， 45天内完成警讯事件的根因分析。3 .当数据呈现不理想趋势时，应增加数据分析频率，尤其是出现输血反应、严重的不良药物事件、重大的用药错误、术前术后诊断存在重大差异 ......