[文献资料]四、一般护理记录单

一般护理记录是指对住院期间病人的病情动态及病情恢复和进展情况的经常性、连续性的护理记录，是护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。包括评估资料、护理措施、医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应。一般护理记录应有首次护理记录，内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容，以及需要向下一班交代的主要事项等。5 ﹒护理记录要有动态和连续性，即一个问题的出现、进展及解决都要在护理记录中有所体现。 ......