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由于主动脉插管意外造成严重并发症甚至死亡国内已有报道。体外循环过程中主动脉插管失误见于主动脉插管深度不够，部分存留于主动脉夹层，本组例1属此种。但遇复杂畸形或再次手术心包严重粘连者，可因解剖变异发生主动脉插管误入肺动脉。主动脉插管误入肺动脉后由于无体循环，所以MAP低，可造成重要脏器缺血、缺氧。本例体外循环开始后MAP快速降低，同时静脉管道内大量气体，静脉回流不佳甚至无回流，心脏空瘪，氧合器液面难以维持，此时泵压较通常高。若怀疑主动脉插管有误，及时提醒术者检查，同时积极降温，为停循环变更动脉插管位置做准备 ......