附件七 ×××医院临床输血申请单No﹒0000000

年龄：病案号：科别：病区：床号：临床诊断：输血目的：继往输血史（有／无）：孕产。预定输血成分：预定输血量：受血者：血型：血红蛋白：HCT：血小板：ALT：U／L HBsAg：Anti‐HCV：Anti‐HIV1／2：梅毒：申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期：上／下午时。姓名：血型：供血者血袋号：血量复检血型结果：交叉配血试验结果：不规则抗体筛选结果：其他检查结果：复检者：配血者：发血者：取血者：发血时间：年月日上／下午时。输用何种血液：1 ﹒红细胞悬液单位2 ﹒浓缩血小板袋，3 ﹒冷沉淀袋，4 ﹒全 ......