第二节　病历书写的基本要求

由于疾病的种类不同，患者年龄、性别不同，临床各科特点不同，对病历的要求各不相同。但就总体而然，无论病种如何不同，临床专科如何特殊，病历的基本内容和要求是一致的。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历内容的真实性是病历质量的基础。病历中记录的内容决不允许有虚构成分，不允许有未经询问患者和体格检查就“想当然”的书写“有”或“无” 。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理 ......