五、医疗文件书写中所见缺陷及错误

1 .字迹潦草，签名难以辨认，错别字不少，中外文混用，任意缩写。3 .辅助检查报告太简单，如缺乏阅片或镜下所见的具体描写。4 .主诉冗长，有的将伴随症状也写入主诉。无或少鉴别诊断内容,体现不出诊断思路。神经系统检查记录太简单.7 .诊断：①不完整（如“左乳癌”、“颅内血肿”、“肠梗阻”、“肝硬化”等）。症状学诊断与疾病诊断混淆(如诊断:a阻黄, b胆石症，c胰头癌）。在病史、体检中找不到诊断依据,仅凭某项辅助检查的结果作出诊断。8 .鉴别诊断与诊疗计划：前者常缺，有的只列出病名，未加讨论。以致不能反映诊疗 ......