第三节 麻醉机使用中教训

例1：病人，女，38岁，体重60kg，在全麻下行胆囊切除术。静注2.5%硫喷妥钠10ml，芬太尼0.2mg，琥珀胆碱100mg麻醉诱导，同时面罩加压吸氧，3分钟后气管内顺利插管，控制呼吸。10分钟左右血压逐渐下降，脉搏减弱皮肤发绀，静滴多巴胺、肾上腺素、阿托品、阿拉明、5%碳酸氢钠等血压未见回升，ECG示QRS波增宽，室性心律，继续给予升压药，30分钟后心跳骤停。后来寻找原因，发现麻醉机使用的“氧气”为氮气，患者系误吸氮气而死亡。误将氮气作为氧气吸入而致死的报道屡有发生，虽然每次事件的主客观原因不尽相同， ......