（一）三起卡介苗误种事件的发生过程与技术处理

2001年12月3日上午8时30分，忻城县宁江乡卫生院防保科医生黄某在冰箱取流脑疫苗时错把400人份卡介苗当流脑疫苗取出未加冷藏放在塑料筐中，与护士陈某前往隆光小学。当地隆光村村医樊某在未知本次接种何种疫苗情况下帮助接种，村医樊某发现疫苗外包装为卡介苗包装盒，曾有所怀疑，但未向黄某、陈某询问核实。误把10人份一支的卡介苗当作流脑疫苗，用5m l一支的磷酸盐缓冲盐水稀释后为学生接种，每人于上臂三角肌皮下注射0.5m l，接种至第117名学生时才发现盒子上的卡介苗字样，核对后恍然大悟，立即向卫生院院长报告，层 ......