（三）门诊病历

门诊病历指医师在门诊工作时对患者疾病所作的诊断、治疗的记录。门诊病历可分为初诊病历和复诊病历两种。门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保 ......