二、事件报告不足的原因

在澳大利亚， Kingston等运用焦点小组的方式进行了一项研究，对一家公立医院的14名医生和19名护士进行了访谈。结果为，护士比医生报告更多的异常事件。妨碍异常事件上报的共同因素有：缺乏对异常事件的定义和报告程序的了解、时间限制和报告表格的复杂性、报告后缺乏反馈、缺乏对报告程序法律方面的保障、责备文化、认为报告没有价值。Evans对医务人员对异常事件报告障碍的研究结果得出，最主要的报告障碍是缺乏反馈。该研究还得出护士感知的上报障碍与等级和顾面子呈正相关，即等级观和面子观越强，报告的障碍越大。 ......