[文献资料]病历书写基本规范

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号） 、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出 ......