病历书写基本规范（卫医政发〔2010 〕11号）

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 ......