首次病程记录是患者入院后的第一次病程记录,应在患者入院后及时完成。摘要记述患者病史、主要体征及有关检查,分析疾病特征,提出诊断依据及诊断,制订诊疗计划以及处理意见。诊断不明确者应作诊断讨论,列出拟诊依据及主要鉴别诊断。重危患者应扼要提出临床观察及抢救要点,是否需要手术,估计病情变化,以及向家属或单位交代病情内容等。 ......