[诊断]十、病历摘要

病历摘要是患者情况概括总结的记录，好的病历摘要应简洁、全面，以最简练的表达反应患者的总体情况，常用于门诊记录、查房会诊讨论、住院病历阶段总结、出院记录等场合。病历摘要的书写应包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、躯体检查、神经系统检查、精神检查、辅助检查、目前考虑的诊断和治疗方案及治疗反应等。曾到我院神经内科就诊，脑电图”检查未见异常,具体诊断治疗不详。神经系统检查：颅神经、感觉系统及运动系统均未见异常，双侧膝跳反射活跃，其余反射正常，病理反射未引出。4 ﹒对症处理精神症状，小剂量抗精神病药 ......