[文献资料]第五章　问诊记录举例

在对患者进行问诊时，有时医生会对一些重要数据等进行笔录。问诊和随后的体格检查结束后，应及时进行整理、归纳，写出具有医学价值的病史资料，即问诊的记录。这是病历重要的组成部分。如对以上第四章举例的问诊，可以将病史记录如下（部分举例） 。主诉：反复胸痛5年，心脏病”发作2次,胸痛频发伴气紧6个月。6个月以后，在一次剧烈活动时，出现了第2次心脏病发作，他被送往当地同一县医院，医生告诉他是“心肌梗死并发心律不齐” ，并用过抗心律失常药物。医生曾告诉患者应该作心导管检查，但患者感到恢复得很好，不愿作此检查。家中无高血 ......