一般而言,行政管理人员的失误是医疗机构各种系统性患者安全问题的源头,这是行政管理人员在医疗机构中的特殊地位决定的。因此,他们的行政管理失误具有发散效应,能够在战略管理、组织结构、组织文化、人员编制、技术系统设计、临床实务标准文件或临床支持系统等各个系统要素或子系统中衍生相应的医护人员不安全行为的促发因素。在系统化地实施临床风险管理的过程中,我们还必须充分认识医院行政管理人员在导致系统失误过程中的特殊地位和关键作用,必须充分发挥他们在增进患者安全过程中无以取代的特殊地位和领导作用。 ......