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1-30 同室病友输错液

书名:《手术安全核查制度》
作者:赵佛容,王玉琼,宋锦平
参编:
页码:38-39
版本:1
出版时间:2012/7/1
栏目:《护理临床案例精选:经验与教训》 » 第一篇规章  制度,护士工作的行为准则
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患者陈某,女,58岁,诊断:高血压脑出血。于2010年4月×日19:00急诊入住某医院神经外科病房54床,住院4日后,凌晨1:00左右,陈某特别烦躁,且与平日不同的是出汗特别多,一直陪伴母亲的女儿感到很蹊跷,心生疑虑:莫不是液体输错了?趁护士为患者更换液体时,顺眼看了一下暂时放在床旁桌上的空液体瓶,发现所输2组药物均是同室52床患者的液体,顿时大吵大闹,要找护士给说法,最后将该护士告上法庭。1 .护士工作责任心不强,违反护理操作规范及护理查对制度,换药液未携带执行单,也未核对液体瓶签上的床号、患者姓名及药名,是此事件的主要原因。5 .换药液后,勤巡视患者,核查药名、床号、姓名是否正确。

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——《手术安全核查制度》
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