（三）事故原因分析

1 ﹒全部患者所在的品检包装车间有使用含正己烷的去污水，患者有明确的正己烷职业接触史，接触工龄为5个月～2年。2 ﹒工作场所空间狭小，没有局部通风排毒系统，致使生产过程中所用去污水中的正己烷散发至工作场所空间，而生产车间缺乏有效的全面通风换气设施，导致生产场所新鲜空气换气量严重不足。3 ﹒工人在使用含有正己烷的去污水进行清洗作业时未佩戴胶手套、防毒口罩等个人防护用品。职业卫生管理的疏忽是导致本次事件发生的重要原因。