患者,女,45岁,因脑出血术后1年半,四肢抽搐2分钟入院。住院第590天13 ∶ 40责任护士在隔壁房间做基础护理,患者家属在病床边给患者喂食过程中患者突然出现心跳、呼吸骤停,全身发绀。听到家属呼叫后管床护士及当值高级责任护士立即赶到病床,并报告医师。13 ∶ 42患者心跳呼吸恢复。14 ∶ 00患者意识恢复,生命体征稳定,血氧饱和度正常。此事件因患者最后未发生不良后果,无赔偿。高级责任护士对初级责任护士工作质量监控,指导不到位,未能及时识别、清除、缓解和控制患者潜在的窒息风险因素,未及时对患者饮食种类及方式进行干预。二、《护理管理工作规范》(第4版)— — —患者告知制度(见附录。
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