[流行病学] 本起医院感染暴发事件的直接原因

6月3～10日起，卫生防疫部门在协助医院诊断病人的同时，扩大采集和检测的样本量，以寻找可能的传播因素，结果见表8‐3。但院方早在4月中下旬发现切口感染病人增多时，即对手术室空气进行强化消毒，严格手术室消毒和灭菌规程，同时进行了手术室改造，但仍有感染发生，因此，手术室空气传播的可能性不大。浸泡手术刀剪的消毒液由该医院制剂室由市场购置的戊二醛消毒液自行配置。结果发现，自1995年起，该制剂室从市场上购置20%戊二醛原液，按300ml20%戊二醛，加90g亚硝酸钠，稀释至6000ml配方进行配制，得到浓度为0.1%的戊二醛溶液供各科室使用。至此，该起手术后切口感染事件的原因查明。