[治疗]三、影响抗抑郁药选择的因素

在选药时易被医生忽视的一个因素是药物的价格问题，总体而言，新型抗抑郁药物的价格是传统抗抑郁药的10～100倍，这对于很多患者都是无法负担的。大多数抗抑郁药物均能被小肠很好吸收，有广泛的首过代谢效应，分布容积大，蛋白结合力高，通过肝微粒体酶代谢，由肾脏排泄。还有研究表明，女性可能对SSRIs 更有反应，而男性则对TCAs 更有反应。此外，患者伴随有某些躯体疾病也会影响抗抑郁药物的选择，如癫痫患者不应选用安非他酮，心脏传导功能有异常的患者应慎用TCAs。医源性的不良反应很难预测，往往与剂量无关，也与治疗阶段无关，原因尚不明确，主要包括皮肤反应、血恶液质、肝脏副反应等。处方时应考虑那些可预测的不良反应，这些不良反应与药物对一种特定神经递质的特殊药理作用有关，最常出现在治疗早期，通常与剂量有关。例如，MAOIs 与拟交感神经能药物如多巴胺能药物合用可能会引起高血压危象，与麻醉药尤其是哌替啶合用可能会出现致死反应；SSRIs 与其他能增强5‐HT 的药物如MAOIs、L‐色氨酸合用可能会引起5‐HT 综合征甚至致死。 表4‐2‐4 抗抑郁药对CYP450 酶不同亚型的抑制作用 注：＋轻度，＋＋中度，＋＋＋重度 综上所述，选药时要综合考虑下列因素：①既往用药史：如有效仍可用原药，除非有禁忌证；②药物遗传学：近亲中使用某种抗抑郁药有效，该患者也可能有效；③药物的药理学特征：如有的药，对明显焦虑激越的患者可能较好；④可能的药物间相互作用：有无药效学或药代学配伍禁忌；⑤患者躯体状况和耐受性；⑥抑郁亚型：如非典型抑郁可选用SSRIs 或MAOIs，精神病性抑郁可选用阿莫沙平；⑦药物的可获得性；⑧药物的价格和成本问题。