[病例]案例137﹒小诺米星引起神经肌肉阻滞致麻痹

因反复尿频、尿急、尿痛3天到某医院求治。给予0.9%氯化钠注射液20ml内加小诺米星注射液120mg静脉注射，以及其他口服药治疗。静脉注射完毕，患者突然感到浑身无力、呼吸困难，随即晕倒在地，呼之不应。医师请药师会诊，药师怀疑因小诺米星浓度过高和静脉注射速度过快引起。小诺米星为氨基糖苷类抗生素，可引起神经肌肉阻滞作用（如全身无力、呼吸困难，甚至呼吸停止等）。1 ﹒神经肌肉阻滞氨基糖苷类的箭毒样作用，阻滞神经‐肌肉的传导，表现为心肌抑制、肌肉松弛、血压下降，有引起呼吸骤停，突然死亡的危险。此时，不仅耳毒性、肾毒性增强，更危险的是发生神经肌肉阻滞，有引起呼吸骤停，突然死亡的危险，应予避免。